전남대학교 의과대학·의학전문대학원 연구장학재단 기부금 약정서

우리대학 연구장학재단에 기부금을 약정하기 원하시는 분은 부학장실

(T.062-220-4002/Fax.062-232-9708, 담당자 차현정)로 연락 부탁드립니다.

기부자인적사항	*성 명			*주민등록번호 (기부금영수증발급)
	본교와관계	□ 교직원 □ 동문 □ 학부모 □ 그 외[ ]
		동문인 경우 졸업기수	대학 졸업기수(졸업년도) : 학 회( 년)
		학부모인 경우	학생 성명 : 학과 : 학년:
	*주 소	(□□□-□□□)
	전화번호	직장 ( ) - 자택 ( ) - 휴대폰 :
기부목적별분류	□ 일반기부 - 대학에 위임
	목적기부 의학박물관 발전기금 ◯ 대학발전기금 ◯ 학술연구기금 ◯ 도서, 연구기자재기금 ◯ 장학기금 ◯ 교육연구 시설 기금 ◯ 기타( )
	기부금 사용 방법 : □ 원금사용 □ 원금 보존(이자 사용)
기부종류	□ 현금 □ 현물 □ 유가증권 □ 부동산
	현물(유가증권, 부동산 포함)의 종류 :
납부방법	□ 직접납부 □ 무통장입금[일시납( )/분할납( )] □ 자동계좌이체 □ 기타(급여공제)
	입금계좌(계좌명) : 광주은행 003-107-317008 (재)전남대학교의대연구장(모금)
기부약정금액	□ 기부금액 : 원
	□ 무통장입금 : 원				□ 매월 자동이체 : 원
	□ 일시납 년 월 □ 분할납 년 월 ~ 년 월( )회 분납				년 월부터 년 월까지 매월 일 자동이체

본인은 전남대학교 의과대학/의학전문대학원의 발전을 위하여 발전기금 기부에 참여합니다.

전남대학교 의과대학/의학전문대학원 발전기금은 기부자님의 정보를 보호합니다

년    월    일

성명                (서명)